【玉環(huán)新聞網(wǎng)】一份健康地圖，打開縣域慢病管理新模式

基于慢病，又不限于慢病。用二八法則將慢病管理的規(guī)則運(yùn)用到其他優(yōu)勢(shì)病種的運(yùn)營(yíng)中，真正讓醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展指標(biāo)得到改善。

—— 董寅

玉環(huán)，位于浙江東南沿海、中國(guó)黃金海岸線中部，因古志記載「晨霧繞島，形狀如環(huán)；上有流水，潔白如玉」，由此得名。作為當(dāng)?shù)貧v史悠久的縣級(jí)醫(yī)院，玉環(huán)市人民醫(yī)院于 2022 年 8 月榮升三級(jí)乙等綜合性醫(yī)院。
幾十年磨一劍，這家集醫(yī)、教、研、防為一體的醫(yī)院致力于積極探索健共體「預(yù)防＋治療＋康復(fù)」精準(zhǔn)醫(yī)防融合模式，獲評(píng)「全國(guó)基層衛(wèi)生健康優(yōu)秀創(chuàng)新案例」；同時(shí)負(fù)責(zé)國(guó)家「千縣工程」縣級(jí)醫(yī)院能力提升「慢病中心」建設(shè)指南的撰寫工作，憑借一份健康地圖打造了一張慢病管理的區(qū)域名片。

本期醫(yī)管 talk 節(jié)目特別邀請(qǐng)玉環(huán)市人民醫(yī)院健共體集團(tuán)院長(zhǎng)董寅先生，分享縣域醫(yī)共體的高質(zhì)量發(fā)展情況，探討醫(yī)院在縣域慢病管理方面的經(jīng)驗(yàn)與對(duì)策。

提前部署 層層落實(shí)

共促縣域醫(yī)共體建設(shè)

近年來(lái)，玉環(huán)市人民醫(yī)院在浙江省二級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核中表現(xiàn)優(yōu)異，分別獲得了 2019 年度全省第一、2020 年度全省第三的好成績(jī)。作為市人民醫(yī)院健共體集團(tuán)院長(zhǎng)，董寅感慨道，我們?cè)趪?guó)家公立醫(yī)院績(jī)效考核方面一直非常重視，想要取得不錯(cuò)的成績(jī)，就要在日常管理工作中做的更細(xì)致更完善。

在醫(yī)院的日常管理中，要做到緊盯考核指標(biāo)，有序開展各項(xiàng)工作，層層落實(shí)責(zé)任到人、責(zé)任到科室制度；同時(shí)要按月定期召開工作例會(huì)，針對(duì)考核指標(biāo)完成進(jìn)度進(jìn)行逐項(xiàng)分析，并依據(jù)醫(yī)院現(xiàn)存的一些短板，定向開展指標(biāo)梳理和對(duì)策制定工作，比如依據(jù)縣域就診率等一些關(guān)鍵指標(biāo)進(jìn)行相應(yīng)設(shè)計(jì)等，盡量做到提前發(fā)現(xiàn)問(wèn)題解決問(wèn)題，讓指標(biāo)的改善能夠較為明顯。

重視人才引進(jìn)

聚焦疾病防控

玉環(huán)市人民醫(yī)院憑借其前期積累的經(jīng)驗(yàn)和自身出色的表現(xiàn)，于 2022 年 5 月成功入選國(guó)家首批千縣工程建設(shè)名單。董寅談到，能夠進(jìn)入這個(gè)名單既是榮譽(yù)亦是挑戰(zhàn)。「我們望通過(guò)千縣工程的建設(shè)，能夠扎扎實(shí)實(shí)的提升縣域醫(yī)療服務(wù)能力」。

根據(jù)千縣工程的要求，人才培養(yǎng)和臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)將是重點(diǎn)戰(zhàn)略方向。為此，在縣域人才引進(jìn)方面，玉環(huán)市人民醫(yī)院一方面加強(qiáng)本土化團(tuán)隊(duì)的培養(yǎng)，拓展臨床培訓(xùn)基地，同時(shí)還引進(jìn)復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院的優(yōu)質(zhì)資源，通過(guò)專家指導(dǎo)、人才交流、科研合作等有效途徑，不斷深化產(chǎn)學(xué)研融合，并開展管理類碩士生、博士生的聯(lián)合培養(yǎng)；

另一方面，醫(yī)院也積極與第三方企業(yè)或相關(guān)機(jī)構(gòu)開展合作，為區(qū)域內(nèi)的科研人才提供更多場(chǎng)景，能夠讓他們?cè)卺t(yī)院內(nèi)進(jìn)行相關(guān)科研項(xiàng)目。
在平臺(tái)建設(shè)方面，醫(yī)院一直堅(jiān)信平臺(tái)結(jié)合及引進(jìn)高層次團(tuán)隊(duì)的重要性。目前醫(yī)院已與三個(gè)院士團(tuán)隊(duì)達(dá)成合作關(guān)系，協(xié)同開展技術(shù)研究工作，如李蘭娟院士團(tuán)隊(duì)幫助醫(yī)院梳理乙肝等重大傳染病的全程管理體系、寧光院士團(tuán)隊(duì)正在協(xié)助醫(yī)院搭建糖尿病等內(nèi)分泌疾病的全程管理體系、以及中科院的江桂斌院士團(tuán)隊(duì)，也是基于醫(yī)院大衛(wèi)生大健康的研究環(huán)境和一些常見的慢病之間的影響因素在與醫(yī)院開展研究合作分析工作。

按照千縣工程的總體要求，各地依托縣醫(yī)院構(gòu)建腫瘤防治、慢病管理等臨床服務(wù)「二十大中心」。

在董寅看來(lái)，醫(yī)院一方面要調(diào)整運(yùn)營(yíng)策略，另一方面要更多的聚焦到區(qū)域常見病和多發(fā)病。「  比如我們會(huì)根據(jù)區(qū)域內(nèi)發(fā)病率最高的常見病和多發(fā)病，從高血壓、糖尿病這類慢病著手，讓患者能夠回流到基層。 」他介紹道，按照二八法則，20% 的重要疾病管理好，就能實(shí)現(xiàn) 80% 的管理成效。

除此之外，玉環(huán)市人民醫(yī)院還開展了一些慢病管理的實(shí)踐和探索工作，比如整合?？漆t(yī)生和家庭醫(yī)生協(xié)同進(jìn)行全程一站式管理等。

慢病管理路徑探索

改善醫(yī)院運(yùn)營(yíng)指標(biāo)

作為中國(guó)慢病協(xié)同管理體系建設(shè)項(xiàng)目的首批示范單位之一，玉環(huán)市人民醫(yī)院健康共同體集團(tuán)圍繞全流程智慧慢病管理，以平時(shí)與應(yīng)急協(xié)同為發(fā)展方向、以家庭醫(yī)生為核心的慢病管理長(zhǎng)效機(jī)制，構(gòu)建整合型健康服務(wù)體系，打造國(guó)家縣域全周期健康服務(wù)體系。根據(jù)董寅介紹，主要有以下幾個(gè)措施：

首先，根據(jù)慢病患者對(duì)簽約依從性較高的特點(diǎn)，醫(yī)院除了和患者簽約以外，也會(huì)和他們的整個(gè)家庭簽約，按照簽約病人支付和非簽約病人支付價(jià)格不同的政策，基本能夠?qū)崿F(xiàn)醫(yī)院的正常運(yùn)營(yíng)。這種通過(guò)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)和慢病管理的結(jié)合方式，能夠提高醫(yī)護(hù)人員的積極性。

其次，醫(yī)院在整個(gè)縣域醫(yī)療高質(zhì)量發(fā)展中，或者說(shuō)醫(yī)療服務(wù)能力提升的要求下，也需要讓這一類病人能夠下沉到基層。因?yàn)閺闹Ц秲r(jià)格來(lái)看，縣醫(yī)院的支付價(jià)格要比村、鄉(xiāng)一級(jí)高很多，所以這些病人如果回流到基層以后也能夠?qū)崿F(xiàn)整體集團(tuán)的良性運(yùn)轉(zhuǎn)。

在董寅看來(lái)，醫(yī)院也可將消化道腫瘤、肺癌等三四類手術(shù)病種，參照慢病管路的路徑來(lái)進(jìn)行運(yùn)營(yíng)。同時(shí)也可依托上級(jí)醫(yī)院的一些專家和名醫(yī)工作室的下沉，通過(guò)名醫(yī)到基層坐診這種方式來(lái)服務(wù)更多的病人。這就是基于慢病、不限于慢病，但按照慢病的管理路徑和規(guī)則來(lái)做其他優(yōu)勢(shì)病種的管理，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)院在高質(zhì)量發(fā)展中的指標(biāo)改善。

數(shù)據(jù)+模型 = 疾病管理的健康地圖

除了慢病協(xié)同管理達(dá)到示范水準(zhǔn)之外，玉環(huán)市人民醫(yī)院在數(shù)字化改革方面也取得了顯著成果。

以「數(shù)據(jù)＋模型」重構(gòu)疾病篩查流程，重建疾病管理模式，重塑健康體系建設(shè)，整合醫(yī)療資源，以優(yōu)質(zhì)醫(yī)療精準(zhǔn)引入和下沉、特色病種精準(zhǔn)預(yù)防、大病重癥精準(zhǔn)干預(yù)、小病慢病精準(zhǔn)納管為五大核心，構(gòu)建玉環(huán)「健康地圖」的五個(gè)精準(zhǔn)。

談及此事，董寅詳細(xì)介紹道：健康地圖最早從縣域疾病地圖開始起步，是醫(yī)院從 2018 年就開始籌備的重點(diǎn)項(xiàng)目，即通過(guò)數(shù)字化改革的方式，將區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療數(shù)據(jù)和醫(yī)保數(shù)據(jù)全部匯集起來(lái)，并根據(jù)區(qū)域內(nèi)疾病的分布情況，能夠更為詳細(xì)和全面的了解到每一個(gè)區(qū)域的常見病、多發(fā)病 、好發(fā)病的情況。

升級(jí)之后的地圖通過(guò)為域內(nèi)居民家里建立孕產(chǎn)卡、大病卡、兩慢卡、普通卡，從而實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)居民個(gè)人健康數(shù)據(jù)的全量歸集，同時(shí)通過(guò)「卡」的歸類，實(shí)現(xiàn)對(duì)不同人群的「預(yù)防+治療+康復(fù)」三位一體的健共體。

目前玉環(huán)已經(jīng)實(shí)現(xiàn)「兩升四降一穩(wěn)」。即縣域服務(wù)能力和技術(shù)水平全面提升；轉(zhuǎn)外就醫(yī)人數(shù)、群眾就醫(yī)負(fù)擔(dān)、心腦血管急性事件、新發(fā)腫瘤大幅下降；玉環(huán)市基本公共衛(wèi)生服務(wù)考核連續(xù) 15 年位居臺(tái)州第一，穩(wěn)居全省前列。

從健康地圖的繪制來(lái)看，玉環(huán)市人民醫(yī)院一直在探索如何運(yùn)用「做研究」的思路去考慮問(wèn)題，能夠讓常見病和多發(fā)病通過(guò)一些預(yù)防手段讓其疾病譜發(fā)生改變。例如，醫(yī)院發(fā)現(xiàn)區(qū)域內(nèi)消化道腫瘤發(fā)病率較高后，立即籌備并開設(shè)了胃腸腫瘤臨床疾病診療中心，第一時(shí)間將消化內(nèi)科和胃腸外科整合在一起，為病人提供一站式服務(wù)。

競(jìng)發(fā)千帆向未來(lái)，唯有奮進(jìn)不停歇。董寅表示，站在「三乙」新起點(diǎn)的玉環(huán)市人民醫(yī)院，將遵循「仁德、精術(shù)、濟(jì)世、創(chuàng)新」的院訓(xùn)，以醫(yī)療質(zhì)量安全管理為核心，以落實(shí)患者安全目標(biāo)為導(dǎo)向，努力把醫(yī)院建設(shè)成為浙東南沿海高水平的醫(yī)療中心。

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